top of page

Mitä on kirjattu, sen oletetaan tapahtuneen



Henkilöstö on onnistuneen sosiaali- ja terveydenhuollon tärkein tekijä. Sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelee lähes 20 prosenttia Suomen työssä käyvästä väestöstä. Tämä henkilöstö kohtaa miljoonia asiakastapahtumia vuosittain. Näiden kohtaamisten kirjaaminen on sujuvan sosiaali- ja terveydenhuollon välttämätön edellytys.

Korona aikana kirjaamisen merkitys on korostunut entisestään. Työntekijät ovat kuormittuneempia ja työn luonne on muuttunut verrattain nopeastikin osittain etätyöskentelyyn alalla, jossa asiakkaita on tavattu aikaisemmin lähinnä vain henkilökohtaisesti.

Työntekijän on tunnettava velvollisuutensa kirjaamiseen, koska asiakas- ja potilastietojen kirjaaminen turvaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan oikeudet ja on siten tärkein osa työntekijän ja asiakkaan oikeusturvaa.  


Työntekijän velvollisuus

Työntekijän velvollisuudet johdetaan asiakkaan oikeuksista.  Asiakkaalla on oikeus hyvään sosiaali- ja terveydenhuoltoon, jota työntekijällä on velvollisuus toteuttaa. Työntekijällä on aina vastuu siitä, miten ja mitä hän asiakkaan tai potilaan asiakirjaan kirjoittaa. Velvollisuus asiakas- ja potilastietojen kirjaamiseen alkaa jo ensimmäisestä yhteydenotosta. Tarpeelliset ja riittävät tiedot on aina kirjattava.

Asiakas- ja potilasasiakirjat on tarkoitettu ennen kaikkea tukemaan asiakkaan ja potilaan hyvää hoitoa ja palvelua. Työntekijä tarvitsee kirjaamisessa vahvaa osaamista. Merkinnät asiakkaan asiakirjoihin ovat asiakkaalle ja potilaalle suureksi hyödyksi, sillä ne kertovat hänen tilanteestaan. Asiakirjat omalta osaltaan kertovat menneestä ja luovat uusia näkökulmia tulevaan.

Asiakas- ja potilasasiakirjat on laadittava niin, että niistä saa selkeän käsityksen siitä, miten asiakkaan/potilaan hoito ja palvelu toteutettiin eri vaiheissa, ketkä siihen osallistuivat ja miten lakisääteiset oikeudet otettiin huomioon työskentelyn eri vaiheissa.

Milloin kirjaaminen on tehtävä?

Potilasasiakirjat tulee laatia viivytyksettä, kuitenkin viimeistään viiden vuorokauden kuluessa palvelutarpeen päättymisestä, vastaavaa vuorokausisäännöstä ei sosiaalihuollon asiakasasiakirjoilla ole. Kirjaukset sosiaalihuollossa on tehtävä viipymättä sen jälkeen, kun asiakkaan asiaa on käsitelty.

Kun sosiaalihuollon ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastiedot tulee kirjattua viivytyksettä ja asiakas- ja potilasasiakirjat tulee luovutetuksi välittömästi kirjaamisen jälkeen asiakkaalle joko suoraan tai digitaalisten palveluiden, kuten potilastietojen osalta omakannan kautta, vähentää se myös asiakkaan yhteydenottoja ja muutoksenhaun tarvetta.

Sosiaalihuollon asiakasasiakirjojen osalta kanta-arkistoon liittymisestä ei ole velvoittavaa lainsäädäntöä. Mahdollisesta liittämisvelvoitteesta tullaan säätämään uudistuvassa laissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä.

Kirjaamisen hyödyt

Työntekijälle kirjaukset ovat keino työn laadun ja vaikuttavuuden kehittämiseksi eikä vain lainsäädännöstä löytyvä velvoite. Kirjaamisen tarkoituksena on tehdä asiakas ja potilastyö asiakasta ja potilasta koskevan tiedon osalta näkyväksi.

Erityisesti sosiaalihuollossa kirjaaminen saatetaan ajoittain nähdä asiakastyöstä irrallisena, ylimääräisenä pakkona ja aikaa vievänä tehtävänä. Lyhyiden puheluiden tai tekstiviestien sisältöä ei nähdä aina tarpeelliseksi kirjata asiakastietoihin. Kiireessä asiakastapaamiset saattavat mennä myös kirjaamisten edelle ja kirjaukset jäävät.

Viive kirjaamisessa saattaa jättää oleellista tietoa kirjauksesta pois, pahimmassa tapauksessa ajantasaista kirjattua tietoa saatettaisiin tarvita esimerkiksi juuri sinä päivänä sosiaalipäivystyksessä. Asiakas- ja potilassuhde ei myöskään katkea työntekijävaihdoksissa, tällöin kirjaukset kertovat asiakassuhteen tilanteen ja aikaisemmin sovitut asiat.

Asiakas- ja potilaskirjaukset ovat tärkeitä asiakkaan ja potilaan sekä häntä hoitaneiden työntekijöiden oikeusturvan kannalta varsinkin, jos asiakkaan taikka potilaan hoidosta tai saamastaan palvelusta kannellaan tai hoitoa taikka palvelua joudutaan muuten jälkeenpäin selvittämään.

Mitä on kirjattu, sen oletetaan tapahtuneen.


Tutustu myös koulutuksiimme esimerkiksi kirjaamisesta taikka päätöksenteosta.

Viimeisimmät päivitykset

Katso kaikki

Comentários


bottom of page